Inschrijfformulier

Inschrijven

Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten die in Ede zijn komen wonen (vooral in de omgeving van de praktijk-postcode 6711). Wilt u zich bij ons inschrijven, dan bent u van harte welkom.

Indien u al een huisarts heeft in Ede en wilt wijzigen van huisarts dan verzoeken wij u contact op te nemen met de assistente.

Wanneer u belangstelling heeft om zich bij ons in te schrijven kunt u onderstaande formulieren invullen of contact opnemen met de assistente. Zij kan u de uitleg geven over de procedure en eventueel een afspraak maken voor kennismaking bij dokter Muthu. De assistente zal tevens uw verzoek aan dokter Muthu overbrengen.

U kunt zich aanmelden middels de onderstaande formulieren.

In verband met de wet Wbsn-z 2008 kunnen ontvangen wij graag alle drie volledig ingevulde onderstaande formulieren incl handtekening. Tevens ontvangen wij ook graag een kopie van uw identiteitsbewijs en verzekeringspas of u kunt deze tonen aan de balie bij inschrijving.

U kunt zich inschrijven via de onderstaande formulieren

Hartelijk dank voor uw moeite om de formulieren volledig in te vullen. Wij kunnen ons voorstellen dat dit even tijd kost. Graag ontvangen wij ook  een kopie van een Nederlands identiteitsbewijs en verzekeringspas of u kunt deze tonen bij de assistente.

Graag voor iedere persoon een apart inschrijfformulier gebruiken.  Alvast dank voor uw belangstelling en vertrouwen, met vriendelijke groet, J.Muthu.

Wilt u de formulieren liever uitprinten en handmatig invullen? Dan kunt u de formulieren downloaden door op de onderstaande buttons te klikken.

Inschrijfformulier

PERSOONSGEGEVENS

CONTACTGEGEVENS

VORIGE HUISARTS

GEGEVENS NIEUWE APOTHEEK

Indien woonachtig met een andere patiënt van ons op dit zelfde adres graag zijn / haar

Signature is required.
reCAPTCHA is required.

TOP