Inschrijfformulier

Inschrijven

Onze praktijk is open voor nieuwe patiënten die in Ede zijn komen wonen (vooral in de omgeving van de praktijk-postcode 6711). Wilt u zich bij ons inschrijven, dan bent u van harte welkom.

Indien u al een huisarts heeft in Ede en wilt wijzigen van huisarts dan verzoeken wij u contact op te nemen met de assistente.

Wanneer u belangstelling heeft om zich bij ons in te schrijven kunt u onderstaande formulieren invullen of contact opnemen met de assistente. Zij kan u de uitleg geven over de procedure en eventueel een afspraak maken voor kennismaking bij dokter Muthu. De assistente zal tevens uw verzoek aan dokter Muthu overbrengen.

U kunt zich aanmelden middels de onderstaande formulieren.

In verband met de wet Wbsn-z 2008 kunnen alleen volledig ingevulde onderstaande formulieren incl handtekening worden geaccepteerd. Tevens ontvangen wij ook graag een kopie van uw identiteitsbewijs en verzekeringspas of u kunt deze tonen aan de balie bij inschrijving.

U kunt zich inschrijven via de onderstaande formulieren

Hartelijk dank voor uw moeite om de formulieren volledig in te vullen. Wij kunnen ons voorstellen dat dit even tijd kost. Graag ontvangen wij ook  een kopie van een Nederlands identiteitsbewijs en verzekeringspas of u kunt deze tonen bij de assistente.

Graag voor iedere persoon een apart inschrijfformulier gebruiken.  Alvast dank voor uw belangstelling en vertrouwen, met vriendelijke groet, J.Muthu.

Wilt u de formulieren liever uitprinten en handmatig invullen? Dan kunt u de formulieren downloaden door op de onderstaande buttons te klikken.

LSP toestemmingsformulier

Ziekte, een blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terechtkomen bij een onbekende arts, een andere apotheek of de huisartsenpost. Dan is het belangrijk dat die zorgverlener uw actuele medische gegevens kan inzien Alleen huisartsen, waarnemend huisartsen (huisartsenposten), apotheken, ziekenhuisapotheken en medisch specialisten kunnen nu gebruikmaken van het LSP. Als u toestemming heeft gegeven zijn alleen de volgende gegevens in te zien door een noodhulpverlener: uw naam, adres, geboortedatum, leeftijd, geslacht, uw medicatie, uw voorgeschiedenis, eventuele bekende allergieën en een overzicht van de laatste vier maanden of anders de laatste vijf contacten.

Zorgverzekeraars, werkgevers en bedrijfsartsen kunnen dus niet bij uw medische gegevens. Ook andere zorgverleners, zoals een psycholoog of fysiotherapeut, kunnen uw gegevens niet opvragen via het LSP. Meer informatie over het LSP kunt u terugvinden op: www.vzvz.nl.

Hierbij verklaar ik,

  • Voor kinderen tot 12 jaar geeft de ouder of voogd toestemming.
  • Voor kinderen van 12 tot 16 jaar geldt, dat zowel de ouder of voogd als ook het kind toestemming moet geven. Hiervoor kan het kind een paraaf achter zijn of haar naam zetten.
  • Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming op een eigen formulier.
reCAPTCHA is required.

TOP